Modelos de Ficha de Encaminhamento para Atendimento na Sala de Recursos Multifuncional

SOLICITAÇÃO DE ATENDIMENTO EDUCACIONAL ESPECIALIZADO EM SALA DE RECURSOS MULTIFUNCIONAL

ESCOLA ESTADUAL DE ENSINO MÉDIO CORONEL ANTÔNIO FIORAVANTE

1 - INFORMAÇÃO GERAL

32@ CRE São Luiz Gonzaga

Município: Porto Xavier -RS

Escola:_________________________________________________________

Rede: ( ) Estadual ( ) Municipal

Níveis da educação básica:

( ) Ensino Fundamental ANOS INICIAIS

( ) Ensino Fundamental ANOS FINAIS

( ) Ensino Médio

2- SOLICITAÇÃO DE ATENDIMENTO EDUCACIONAL ESPECIALIZADO

2.1- Situação do Atendimento Educacional Especializado

( ) Primeira solicitação para a Autorização

( ) Renovação

2.2- Tipo de Atendimento Educacional Especializado

( ) Sala de Recursos Multifuncional ( ) Classe Especial

2.3 Forma de apoio:

( ) Itinerância

( ) Intérprete de Libras

( ) Professor de Apoio

( ) Orientação e Mobilidade

( )AEE em SRMF

( )Atendimento na Classe Especial

AVALIAÇÃO EDUCACIONAL DO ALUNO

Esta avaliação é preenchida pelo professor regente com apoio da equipe pedagógica da escola de origem do aluno ao requisitar o atendimento especializado tendo como base o “Plano de Desenvolvimento Individual do Aluno”.

IDENTIFICAÇÃO DO ALUNO:

Nome da Escola onde o aluno está matriculado:___________________________

Código da Escola:_____________________________

Turno em que o aluno estuda:___________________

Endereço:______________________________

Telefone:_____________________________

Nome do aluno:__________________________________________

Data de nascimento:_____________________________________

Série/ano:__________________________________________

HISTÓRIA DE VIDA DO ALUNO:

Com que idade o aluno começou a frequentar a escolarização?

________________________________________________________________________

Descreva, até o momento, onde e como foi o percurso escolar desse aluno.

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Se houve alguma mudança de escola, citar o motivo.

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Há quanto tempo está na atual escola?

( ) Menos de 1 ano

( ) 1 ano

( ) 2 anos ou mais Quanto?

Há quanto tempo está neste ano/série?

( ) Menos de 1 ano

( ) 1 ano

( ) 2 anos ou mais Quanto?

Há quanto tempo frequenta o atendimento educacional especializado?

( ) Nunca frequentou

( ) Menos de 1 ano

( ) 1 ano

( ) 2 anos ou mais Quanto?

Há algum diagnóstico clínico? ( ) Não ( ) Sim.

Qual o diagnóstico?__________________________________________________________________

Qual o profissional que atesta o diagnóstico? Deverão ser listados os profissionais

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

O aluno faz uso de algum medicamento? ( ) Não ( ) Sim.

Qual?________________________________________________________________________

Como a escola obteve estas informações? ( ) Família ( ) Médico ( ) Psicólogo ( ) Outros

Atualmente, o aluno tem algum acompanhamento clínico?

( ) Não

( ) Sim.

Qual(is)_________________________________________________________________

Há quanto tempo?

( ) Menos de 1 ano

( ) 1 ano

( ) 2 anos ou mais

( ) Nunca teve acompanhamento clínico

AVALIAÇÃO PEDAGÓGICA DO ALUNO

Com base no Plano de Desenvolvimento Individual do aluno, preencher os campos abaixo com informações sobre o desenvolvimento do aluno no que se refere a suas habilidades e capacidades, além do aprendizado e utilização dos conteúdos curriculares da base comum.

Conhecimentos e habilidades do aluno:

Dificuldades que o aluno apresenta:

Intervenção pedagógica desenvolvida com o aluno na sala de aula do ensino regular:

Profissional(ais) responsável(eis) pelo preenchimento dos dados:

Assinatura e carimbo da escola onde o aluno está matriculado: